2.Pigmente Lezyonlar ve Dövmelerde Kullanılan Lazerler
Pigmente lezyonlar ve dövmeler için hedef kromofor melanin ya da dövmenin boya partikülleridir. Melaninin absorbsiyon spektrumu hemoglobinden farklı olarak daha geniştir (418 nm ila 1100 nm arası) ve belli aralıklarda pik yapmaz. Yeşil ışıktan kırmızıya ve yakın infrare ışınlara kadar geniş bölgedeki ışınlar tedavide kullanılabilir.İdeal aralık 630-1100 nm arasıdır. Bu spektrum içinde daha çok yeşil ışık yayan kısa dalga boylu lazerler (Kripton- 521,530nm, Bakır buharlı-511nm, KTP-532nm lazerler) yüzeyel pigmente lekelerin tedavisinde kullanılırken, uzun dalga boylu kırmızı (Ruby-694nm, Alexandrite-755nm lazer) ve yakın infrare ışın yayan lazerler (Nd:YAG-1064nm lazer) daha derin dokulara inebildiklerinden derin dermal pigmente lezyonların tedavisinde tercih edilirler.
Yine hedef kromoforlar olan melanozomların termal gevşeme zamanı (TRT) 50-500 nanosaniye ve melanositlerin TRT’ı 1000 nanosaniye civarlarında olduklarından selektif bir termolizis sağlayabilmek için seçilecek pulse sürelerininde bu derece kısa olmaları gerekmektedir. Bu nedenlede damar lazerlerinden farklı olarak enerjisi oldukça yüksek, kısa pulse süreli ışınlar üreten Q-anahtarlı pulse lazerler pigment ve dövme tedavisinde ideal lazerler- dir.Bu lazerler fototermal yada fotoakustik etki ile pigment yapılarını selektif olarak parçalamaktadırlar. Buna karşın yüzeyel pigmente lezyonlarda yada yanıt alınamayan dirençli, seçilmiş olgularda devamlı-dalga (Kripton, Bakır,KTP) ve ablatif lazerler (CO2) yada yoğun pulse ışık kaynakları denenebilir. Pigmente ve dövme lezyonlarında kullanılabilen lazerler:
I) NONSELEKTİF ABLATİF LAZERLER (Ablatif etki)
1) Karbondioksit (CO2) lazer (10600nm)
2) Er:YAG lazer (2940nm)
II) DEVAMLI-DALGA VE YALANCI DEVAMLI- DALGA LAZERLER (Fototermal etki)
1) Kripton lazer (521nm ve 530nm) (0.2 saniye)
2) Bakır Buharlı lazerler (511nm) (0.2 saniye)
3) Diode-kaynaklı Potasyum Titanil Fosfat (KTP) lazer (532nm
III) YOĞUN PULSE IŞIK KAYNAKLARI (Fototermal etki)
IV) PULSE LAZERLER (Fotoakustik etki)
1) Pulse Boya Lazer (510nm, 300 nanosaniye)
2) Q-anahtarlı Ruby lazer (694nm, 25-40 nanosaniye)
3) Q-anahtarlı Alexandrite lazer (755nm, 50-100 nanosaniye)
4) Q-anahtarlı Nd:YAG lazer (1064nm, 5-20 nanosaniye)
5) Q-anahtarlı frekansı katlanmış Nd:YAG lazer (532 nm) (5 – 10 ns)
Pulse ve Q-anahtarlı lazerler ideal lazerler olmakla birlikte kendi aralarında da bazı farklılıklar gösterirler. Q- anahtarlı Ruby (694 nm) ve Alexandrite (755 nm) lazerlerin melanin absorbsinu mükemmeldir ve az da olsa derin dokulara inebilirler. Fakat epidermisdeki melanin tarafından da iyi absorbe edilebildiklerinden özellikle esmer tenli (Tip III-VI) insanlarda oldukça dikkat edilmeleri gerekir, çünkü tecrübesiz ellerde pigment ve yapı bozukluklarına neden olabilirler. Q-anahtarlı Nd:YAG (1064 nm) lazer gibi yakın infrare lazerlerin melanin şeçiciliği azdır, fakat derin dermal tabakalara daha rahat inebildiklerinden koyu tenli insanlardaki derin pigmente lezyonlarda tercih edilebilirler.
Pigmente lezyonların lazerlerle tedavisi damarsal lezyonların tedavisine kıyasla bazı çelişkiler içerir. Bunlardan birisi bu pigmente lezyonlardan bazılarının (lentigo maligna, Ota ve İto nevus, nevus spilus, konjenital dev nevuslar gbi) malign potansiyel taşımalarıdır ki bu lezyonlara lazer uygulanıp uygulanmayacağı konusu halen tartışmalıdır. Şüpheli lezyonların iyi dermatoskopik incelemeleri ve multiple biopsileri önerilmektedir. Diğer bir nokta ise pigmente lezyonlarının çoğunun tedavi olup kaybolsalar bile belli süreler sonra tekrarlama ihtimallerinin yüksek olmasıdır.Bu nedenle tedavi öncesi kesin sonuçlardan ve seans sayılarından bahsetmek oldukça zordur. Genel olarak lentijinler, efelidler, seboreik keratozlar gibi benign yüzeyel pigmente lezyonlar (1-2 seansda) ile Ota ve İto nevusler (3-6 seansda) çok iyi yanıt verirler. Cafeau-lait lekeler, melasma, Beker nevus, konjenital nevus, nevus spilus, postenflamatuar ve ilaca bağlı hiperpigmentasyonlar ve konjenital nevuslar değişken yanıt verirler (3-12 seans). Lezyonlar kaybolabilir, düzensiz yanıt görülebilir, yada yanıt alınamayabilir.Bazılarının renkleri lazer sonrası daha da koyulaşabilirler.
Dövme pigmentleri oldukça ufak çaplı partiküller (20900 nm) olduklarından, ultrakısa pulse süreli ve yüksek güçlü Q-anahtarlı lazer sistemleri kullanılmalıdır. Tüm dövme renklerine etkili tek bir lazer formu yoktur. Tek bir dövmenin tedavisi için birkaç lazerin kombine edilmesi gerekebilir.Dövme tedavisinde kullanılan lazerler şunlardır:
Q-anahtarlı Ruby lazer (694 nm, 25-40 ns): Q-anahtarlı Alex Lazer (755 nm, 50-100 ns): Q-anahtarlı Nd:YAG Lazer Q-anahtarlı frekansı katlanmış Nd: YAG Lazer: Pulse Boya Lazerleri (510 nm, 300ns): Pulse resurfacing lazerler (CO2, Er:YAG):
Bir dövmenin kaç seansda tedavi olacağını önceden söylemek çok zordur. Tedavi sonrasında dövmenin tamamı yok edilemeyebilir. Dövmede klinik yanıtı etkileyen diğer faktörler ise şunlar olabilir: dövmenin pigment dansitesi, dövme boyasının partikül çapı, dövmenin rengi, dövmenin süresi, dövmenin tipi, demir ve titanyum oksit içermesi, daha önceki allerjik reaksiyonlar,anatomik lokalizasyonu, hastanın deri tipi.Siyah boya (özellikle amatör dövmelerde) oldukça iyi yanıt verir, fakat renkli boyaların yanıtı çok değişkendir. Bazı kozmetik ve dekoratif dövmelerin (özellikle kırmızı, beyaz,kahverengi veya deri rengi) tedavi sonrası renkleri koyulaşarak kahverengi yada siyaha dönebilir. Bunlar titanyum yada ferrik oksit içeren dövmelerdir. Bu dövmelerde resurfacing lazerlerin (CO2 veya Er:YAG lazer) kullanılması önerilir. Dövme bölgesinde dövmedeki elementlere bağlı allerjik kaşıntılı reaksiyonlar(allerjik granülomlar) olanlarda tedavi sonrası jeneralize allerjik reaksiyonlar yada anaflaksi gelişebilir. Bu özellikle civa, kobalt, chromium, kadmiyum içeren metal boyalarda daha sık görülür. Bu hastalarda da resurfacing lazerler tercih edilmelidir.
Genel olarak travmatik dövmeler lazere en iyi yanıt verenlerdir. Bunların ince partiküllerle oluşmuş olanları (maskara, kum, barut) 1-2 seansda, geniş partiküllerle oluşmuş olanları (asfalt,amalgam,metal) 2-8 seansda yanıt verir.Amatör dövmeler genel olarak tek renk (özellikle karbon, indian ink) içerdiklerinden 4-6 seansda çok iyi yanıt verirler.Profasyonel dövmeler çok renk içerdiklerinden yanıtlar değişkendir, 8 veya daha fazla seans gerektire- bilirler.
Fototermal ve fotoakustik mekanizmalarla parçalanan pigment partikülleri makrofajlarca fagositize edilerek, lenfatiklerle taşınarak, epidermal kabuk şeklinde transepidermal yolla, dermis içinde dağılarak bölgeden uzaklaştırırlar. Bu proses genellikle 6-12 haftalık süreler gerektirdiğinden seans aralıklarının bu sürelerden az olmaması tavsiye edilir.Pigmente lezyonların lazerlerle tedavisinden 6-12 ay sonra tekrarlayan pigmentasyonlar görülebilir.